原本心理生物大脑反馈训练知情同意书

为维护您和训练师的权益，保证生物反馈训练的顺利进行，现就生物反馈大脑训练基本原则、来访者和训练师的责任和义务做如下说明：

一、生物反馈训练说明

1. 生物反馈训练是基于现代医学对大脑功能和脑电波的关联研究成果的具体应用。

2. 研究表明通过对受训者大脑不同区域的脑电波的采集、分析后使用正常的脑电波反馈至大脑对应区域对大脑的功能产生正面积极的影响，能够有效地促进大脑对应区域主管功能的改善，进而改善受训者的情绪和心理状态。 生物反馈（ NeuroFeedback ) 训练正是基于这样的研究成果产生的治疗/训练系统。

3. 生物反馈治疗已经有多年的历史，发达国家有很多的成功案例，对一些心理症状和脑功能障碍有明确而普遍的疗效，但具体个案的效果则因人而异，在适应症范围内的经验有效疗程平均为20个疗程（20小时），能够弥补谈话治疗和药物治疗的不足。

4. 生物反馈（NeuroFeedback)针对某些（心理或身体的）症状明确的疗效使得美国将其纳入医保的支付范畴。

5. 但生物反馈（NeuroFeedback)和其它的医学或精神治疗方法一样有自身的局限性，不能作为其它治疗方案的完整替代方案。

6. 生物反馈（NeuroFeedback)治疗（训练）对身体疾病的影响尚不明确。

二、训练相关事项

1. 训练保密原则：您的个人信息及是否接受咨询以及咨询的内容都会被严格保密，您的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。但下述几种情况除外：（1）您出现自我伤害或伤害他人的倾向；（2）您的问题涉及法律责任；（3）为了能更好的帮助您，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时关于您的个人化信息将被隐去。

2. 为了方便后续的跟踪训练服务以及应对突发状况，我们需要您的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。

3. 除特殊情况另行约定外，我公司咨询室是唯一与您约定训练地点，在我公司以外地点进行的生物反馈大脑训练活动，我公司不承担任何责任。

4. 如果咨询师/训练师在训练过程中需要对进行录音或录像、以便日后训练时自己回顾咨询过程,需征得您本人(或法定监护人)的同意。

5. 每次训练标准时长为60分钟。训练次数根据您的具体情况和咨询目标和咨询师协商，双方严格遵守。

6. 生物反馈训练不能代替药物治疗或谈话治疗，请您严格按照医嘱进行药物使用或保持谈话治疗。

7. 心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其他责任。对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。

8. NF训练包含信息（症状）收集分析及训练方案制定及目标确定（1小时）、NF大脑训练（根据需要10~40小时不等）、每10小时的NF大脑训练需进行30~60分钟的效果评估。

    三、您的权利和义务

    1. 您有权力了解咨询师的专业经验及教育背景，以及生物反馈训练的的治疗理论及训练方法。

    2. 以积极的态度对待训练，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装，训练过程中出现的明显身体、情绪变化应及时告知训练师。

    3. 您有权决定中止或结束训练，可以自主选择咨询师/训练师，与咨询师协商修正训练的方向及方法。

    4. 每次的训练，请您根据预定的时间，准时赴约，以免影响到下一位顾客的辅导或训练师的时间安排。

    6. 坚持按与咨询师约定的训练方案接受训练。生物反馈训练产生效果需要有一个过程的，希望一次训练就“根治”不符合实践结果。 

    7. 您有义务按照咨询师/训练师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断或身体严重疾病诊断后，在精神科医生或其他专业医生的指导下进行专门治疗，经过评估后可以通过NF神经反馈系统进行辅助治疗。对于以前的专业医疗机构作出的精神或身体疾病相关诊断，以及服药历史，请您如实告知训练师。

8. 预约需提前至少一个工作日；每次训练（预约）不少于1小时，不足按1小时计。

9. 如果您因为自身原因需要改变或取消预约的时间，需提前至少一天；临时取消或更改预约（含当天）训练则需要支付一半的咨询费用或按一半的时间计时；预约开始时间之后的变更或取消将收取您一次训练的费用或按一次训练计时。预约/取消需通过服务中心确认，电话：0871-65511420。

10. 如您对训练师有个人意见，在训练过程不能与咨询师共同协商处理的，可向服务中心反馈，服务中心也会定期向您征询相关反馈意见。

三、训练师的权利和义务

1. 具有咨询和生物反馈训练所需的专业的知识、技巧和良好的态度。

2. 训练师应按照训练流程进行工作：信息收集、训练目标确定、训练计划制定、NF训练、效果评估及计划调整。

3. 耐心倾听客户，认真了解客户的需求，与客户建立互相信任的关系。

4. 对来访者的访谈、训练内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。

5. 不以个人的价值观来评判来访者，尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪、情感。

6. 了解自己的个人优势以及限制，当意识到来访者的问题超出个人的能力或NF训练的有效范围时，坦诚地告诉来访者并及时转介。

7. 训练师不接受来访者的礼物，不在NF训练或咨询之外与来访者进行咨询或训练性质的面谈。

8. 咨询师/NF训练师有权根据您的训练前后的信息及状态收集分析结果终止NF（神经反馈）训练，如果需要延长训练疗程（包含单次训练的延时），需要经过您（或法定监护人）的同意。

四、生物反馈训练费用

1. 生物反馈训练费用见原本生物反馈训练价格表。

2. 如果您预付多次训练的费用（或训练包），请在规定日期内完成训练。

3. 训练师不向您直接收取任何费用，您的费用由前台收取。

五、双方承诺

我已经读完本《生物反馈训练知情同意书》，愿意与训练师∕来访者建立咨询关系，在训练过程中履行相应的权利和义务。