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世上最近的距离,不是直线间两点的交引,而是走在正确的路上,义无反顾。

原本心理咨询知情同意书

2017-06-22

为维护各方的权益,保证在原本的心理咨询顺利进行,咨询将遵循以下基本原则、责任和义务进行:

    一、基本原则

1. 咨询保密原则:来访者的个人信息及是否接受咨询以及咨询的内容都会被严格保密,来访者的信息登记表、测试表等信息不会被带出咨询室之外的任何地方。但下述几种情况除外:(1)来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向;(2)来访者的问题涉及法律责任,由司法相关机构调阅;(3)为了能更好的帮助来访者,咨询师提出个案讨论或申请督导,但仅限专业场合,同时关于个人化信息将被隐去。

2. 来访者的必须提供真实姓名、联系方式及紧急联系人等信息登记在案,这些个人资料只用于心理咨询相关事项,不会透漏给其他任何单位和个人,因信息不实造成的一切损失由来访者承担。

3. 咨询师如果需要对会谈进行录音或录像,以便咨询后自己回顾咨询过程或用于专业研究讨论,需征得来访者本人(或法定监护人)的书面同意。

4. 如超出心理咨询范畴的身体、精神的症状、疾病,必须在相关专业的医生诊断、治疗,并严格按照医嘱进行药物使用的前提下,咨询师评估后方能进行咨询,不符合咨询服务条件的,咨询师应终止或拒绝建立咨询关系。

5. 由于咨询过程的私密性和咨询内容受保密条款保护,他人不能直接干预咨询过程,因此咨询师个人违反职业道德、专业规范、法律法规等由咨询师个人承担。

6. 咨询师的执业资格由国家指定机构考核并授予,原本仅能对咨询师的执业资格、学历、经验进行官方渠道的查证,原本不承担咨询师专业服务能力的责任。

7. 每次咨询标准时长60按预约确定时间计时收费咨询次数根据具体情况以及咨询目标由来访者和咨询师协商确定,双方严格遵守

8. 每次咨询按预约时长计,超过预约时段为延时,延长咨询时间需要征得来访者的同意,延长时间少于30分钟按50%加收咨询费,超过30分钟将按一次完整咨询加收咨询费,更多延时以此类推;因咨询师迟到而产生的延时,延时费用由咨询师承担

9. 预约需提前至少一个工作日,当天预约原本不能保证咨询师及咨询室的时段可用。

10. 果来访者或咨询师因为自身原因需要取消或变更预约的时间,需提前至少1天(17:30以前);之后至预约时间前30分钟取消咨询则需要支付50%的费用预约开始时间前30分钟内的取消(变更)将收取取消者当次预约咨询的全额费用。直系亲属医疗急救、不可抗力除外。

11. 变更视为取消及重新预约,并按上述条款执行。

12. 任何一方取消预约或预约必须通过服务中心确认,电话:0871-65511420、18088434801

13. 原本的作息时间为周二至周六,早上9:30至下午17:30。

  二、来访者的权利和义务

1. 来访者完全自主地选择为自己服务的咨询师。 

2. 有权了解咨询师的专业经验及教育背景。

3. 以积极的态度对待咨询,坦诚地向咨询师表达自己,不掩饰或伪装。

4. 有权就已经达成的咨询服务与咨询师预约咨询或通过原本服务中心预约,预约时间由三方协商确定。

5. 有权决定终止咨询服务,但需与咨询师当面确认并办理相关手续。

6. 努力实现自我成长,为咨询负责,不期待咨询师帮你做决定。

7. 尊重与咨询师的约定,请按预约的时间按时到达咨询室。

8. 坚持按与咨询师约定的咨询方案接受咨询;咨询需要一个过程,不可能一次咨询就彻底解决问题。

9. 对于以前的专业医疗机构作出的精神类疾病相关诊断,需如实告知咨询师。

10. 有义务按照咨询师的要求进行专业心理测试,并如实填写相关内容。

11. 有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行精神疾病鉴别诊断后,在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。

12. 如对咨询师有个人意见,尽量在咨询过程与咨询师表达沟通,服务中心也会定期向来访者征询相关反馈意见。

三、咨询师的权利和义务

1. 具备咨询所需的执业资格、专业知识、咨询技巧和良好的工作态度。

2.耐心倾听,认真了解,建立互相信任的咨访关系。

3.对咨询访谈内容严格保密,不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。

4. 不以个人的价值观来评判来访者,尊重来访者,接纳来访者的情绪情感。

5. 遵循心理咨询相关专业规范和法律法规,了解自己的个人优势以及限制,当来访者的问题超出个人的能力范围和心理咨询及辅导服务范畴时,必须坦诚地告诉来访者并及时终止咨询或转介。

6. 为避免多重关系,咨询师不得接受来访者的礼物,且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈;不与来访者发展咨询以外的其它关系。

7. 有权依据专业准则以及在咨询过程中的判断暂停或终止咨询进程,并当面告知客户、办理结案手续。

8. 只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务,不承担其它对家属的责任,对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果,不承担责任。

  四、咨询费用

1咨询费用:见咨询师介绍(预约)页面。

2、咨询费用在预约时需要支付,咨询预约在费用支付后生效,否则不能为您安排咨询。

3、如果您预付多次咨询的费用,请在规定期限内完成咨询。

(期限计算方式:付费日期加付费小时数对应周数,外加3个月)

4、如果咨询费用预付后,没有咨询,您可以要求退还咨询费用,原本将在扣除已发生费用(如果出现规定的扣费情况)后将剩余部分全部退还。

  五、其它双方承诺

我已经阅读本《心理咨询知情同意书》,并接受上述条款,愿意与咨询师∕来访者建立咨询关系,在咨询过程中履行相应的权利和义务。

turning away,saying a world

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